Куда бы Вы ни обращались – в местные, или в государственные органы власти, для заявления не существует какой-либо конкретной формы. В произвольной форме можете изложить суть жалобы, главное чтобы текст был понятен адресату. Кстати, Вы имеете право проследить, куда было направлено Ваше
заявление, и даже участвовать в его рассмотрении.
